Complete Note
Loading Add to Favorites
0 ratings, 0 votes0 ratings, 0 votes (0 rating, 0 votes, rated)
You need to be a registered member to rate this.
Loading...
Share
Tweet
Cite
Allergy Symptom Checklist:

Symptoms: «seasonal»«year-round»

Eyes: «itching,» «burning,» «watering,» «swelling,» «red»
Ears: «earache,» «infections,» «deafness,» «discharge»
Nose: «sneezing,» «nasal congestion,» «obstruction (e.g. snoring),» «runny nose/discharge,» «mouth breathing,» «repeated colds,» «nosebleeds», ««post-nasal drainage»
Throat: «itchy,» «swollen,» «soreness,» «postnasal discharge,» «mucus in the morning»
Chest: «cough,» «pain,» «wheezing,» «sputum,» «trouble breathing,» «SOB at rest,» «SOBOE»
Skin: «eczema,» «hives,» «itchy,» «rash,» «swelling»
GI: «nausea,» «vomiting,» «diarrhea,» «gas»
Other: «headaches»

Food Reaction: • «milk,» «eggs,» «wheat,» «sesame,» «soy,» «fish,» «shellfish,» «peanuts,» «treenuts»
Drug/Medication Reaction: •
Frequent Infection: •
Problem with Exercise: •
Stinging Insect Reaction: •

Home:
Forced Air Heating?
House/Apt >20 years old?
Carpet in bedroom?
Dusty in bedroom?
Pets in home?
Mould in home?

Smoker: «yes»«no»«ex-smoker»

Previous Allergy Treatment:

Skin test date: •
Allergy shots: «yes»«no», How long: •

O: «NAD»
Ht: •, Wt: •, BP: •, HR: •, RR: •
Eyes:
Ears:
Nose:
Throat:
Sinus:
Chest:
Skin:
Other:
Allergy Symptom Checklist:

Symptoms: «seasonal»«year-round»

Eyes: «itching,» «burning,» «watering,» «swelling,» «red»
Ears: «earache,» «infections,» «deafness,» «discharge»
Nose: «sneezing,» «nasal congestion,» «obstruction (e.g. snoring),» «runny nose/discharge,» «mouth breathing,» «repeated colds,» «nosebleeds», ««post-nasal drainage»
Throat: «itchy,» «swollen,» «soreness,» «postnasal discharge,» «mucus in the morning»
Chest: «cough,» «pain,» «wheezing,» «sputum,» «trouble breathing,» «SOB at rest,» «SOBOE»
Skin: «eczema,» «hives,» «itchy,» «rash,» «swelling»
GI: «nausea,» «vomiting,» «diarrhea,» «gas»
Other: «headaches»

Food Reaction: • «milk,» «eggs,» «wheat,» «sesame,» «soy,» «fish,» «shellfish,» «peanuts,» «treenuts»
Drug/Medication Reaction: •
Frequent Infection: •
Problem with Exercise: •
Stinging Insect Reaction: •

Home:
Forced Air Heating?
House/Apt >20 years old?
Carpet in bedroom?
Dusty in bedroom?
Pets in home?
Mould in home?

Smoker: «yes»«no»«ex-smoker»

Previous Allergy Treatment:

Skin test date: •
Allergy shots: «yes»«no», How long: •

O: «NAD»
Ht: •, Wt: •, BP: •, HR: •, RR: •
Eyes:
Ears:
Nose:
Throat:
Sinus:
Chest:
Skin:
Other:
Result - Copy and paste this output: