Opioid Risk EB

Opioid Risk Tool Score Sheet:

«MALE:
Family History (parents/sibings):
- alcohol abuse -- «no - 0» «yes - 3»
- illegal drug use -- «no - 0» «yes - 3»
- prescription drug abuse -- «no - 0» «yes - 4»

Personal History:
- alcohol abuse -- «no - 0» «yes - 3»
- illegal drug use -- «no - 0» «yes - 4»
- prescription drug abuse -- «no - 0» «yes - 5»

Mental Health:
- Dx of ADD, OCD, bipolar, schizophrenia -- «no - 0» «yes - 2»
- Dx of depression -- «no - 0» «yes - 1»

Other:
- Age 16-45 years -- «no - 0» «yes - 1»
- Hx of pre-adolescent sexual abuse --«no - 0» «yes - 0»

SCORE: •
»

«FEMALE:
Family History (parents/sibings):
- alcohol abuse -- «no - 0» «yes - 1»
- illegal drug use -- «no - 0» «yes - 2»
- prescription drug abuse -- «no - 0» «yes - 4»

Personal History:
- alcohol abuse -- «no - 0» «yes - 3»
- illegal drug use -- «no - 0» «yes - 4»
- prescription drug abuse -- «no - 0» «yes - 5»

Mental Health:
- Dx of ADD, OCD, bipolar, schizophrenia -- «no - 0» «yes - 2»
- Dx of depression -- «no - 0» «yes - 1»

Other:
- Age 16-45 years -- «no - 0» «yes - 1»
- Hx of pre-adolescent sexual abuse --«no - 0» «yes - 3»

SCORE: •
»

SCORING:
0-3 -- Low Risk (monitor q 3-6 months)
4-7 -- Moderate Risk (monitor q monthly)
>7 --High Risk (monitor q weekly)